ArthritisA practical radiologicalapproach
Adam Guttentag M.D.
All photos retain the copyrights of their original authors
© Adam Guttentag, MD
Arthritis — narrowing the radiographicdiagnosis
Distribution of disease
Age and sex
Look for characteristic radiologicalfindings
Associated clinical illness?
Osteoarthritis — hallmarks
Primary defect is loss of cartilage
Leads to asymmetric joint space narrowing
Bone production:
Marginal osteophytes
Subchondral sclerosis
Subchondral cysts
Loose bodies (“joint mice”)
Arthritis — non-inflammatory
Osteoarthritis
Large joints
Small joints
Post-traumatic arthritis
Neuropathic arthritis
Arthritis — inflammatory
Rheumatoid arthritis
Gout
CPPD deposition disease
Septic arthritis
Seronegitive spondylarthropathies
Reiter’s
Psoriatic arthritis
Ankylosing spondylitis
normal wrist
Normal joints
severe demin 67
Normal joints
normal hip ap
newpix 002
Primary Osteoarthritis
= Degenerative joint disease
Idiopathic disease of small joints,especially hand and wrist
Chronic degenerative disease oflarge weight bearing joints especiallyspine, hips and knees
Weight bearing joint spaces involvedfirst and worst
hand normal
pa one knee
Osteoarthritis—hypertrophic spurring
pic1
facet arthropathy
1998
2004
normal wrist
Osteoarthritis — progressive jointspace narrowing
Also progressive sclerosis andsubchondral cyst formation
newpix 003
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Osteoarthritis
Superior joint space narrowing,osteophytes, subchondral cysts
Normal opposite side
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Osteoarthritis — IP joint involvement
Secondary Osteoarthritis
Another process destroys articular cartilage:
Infection
Rheumatoid arthritis
CPPD
AVN
Trauma
Hemophilia
AP
Secondary OA — primary AVN
Secondary OA – post traumatic
post truamatic arthritis
Inflammatory arthritis — hallmarks
Periarticular erosions
Periarticular demineralization
From regional hyperemia
Joint space narrowing
Rheumatoid Arthritis
Inflammatory arthritis– begins as synovitis
Synovial joints
Bursae
Tendons
Cartilaginous joints, ligamentous attachments notcommonly involved.
Small joints
Hands, wrists, feet
Large joints
Hips, knees, shoulders
Symmetric polyarticular disease
Stationery
Stationery
Stationery
Stationery
Stationery
Stationery
Stationery
Stationery
Rheumatoid arthritis:Progression of disease
Stationery
Stationery
Stationery
Stationery
Stationery
Stationery
Stationery
Stationery
Rheumatoid arthritis:Progression of disease
Rheumatoid Arthritis
Pathological event
Hypervascularity
Synovitis and effusion
Pannus attacks “bare”bone
Pannus attackscartilage
Radiologic findings
Periarticulardemineralization
Soft tissue swelling
Periarticular“marginal”  erosions
Joint space narrowing
early RA sts
Rheumatoid arthritis
early demin and STS
Periarticular demineralization and synovitis
min erosion and demin
Rheumatoid arthritis
Joint space narrowing and early erosion
mod erosions narrowing
Rheumatoid arthritis
Moderate MCP erosions
severe demin 72
severe demin 67
Five years earlier
Rheumatoid arthritis
Carpal collapse
ankylosis
Rheumatoid arthritis
Ankylosis of wrist, PIPJ’s
hip
Rheumatoid arthritisLarge joints
Concentric joint space narrowing
rheumatoid arthritis cxr with shoulder dz
Rheumatoid arthritisLarge joints
Shoulder erosion and dislocation
Rheumatoid arthritisother manifestations
Tendon and bursa involvement
Non-articular synovitis
Bony erosion
Tendon rupture
Rotator cuff, Achilles, quadriceps tendons
Achilles erosion
Rheumatoid arthritisBursal involvement
Rheumatoid arthritis
shoulder1
Subacromial bursa involvement witherosion of  underside of clavicle
Rheumatoid arthritisother manifestations
Subluxations andDeformities
Ulnar deviation at MCP’s
Boutonniere and Swanneck deformities offingers
Mallet finger
Almost always withtypical intra-articulardisease
severe ulnar deviationRA
Rheumatoid nodules
Subcutaneous
Proximal ulna
Achilles tendon region
Lateral fingers
Rarely calcified (DDx gouty tophi)
Almost always seropositive RA
Pathologically nonspecific
rheumaoid nodules ankle
elbow nodules
Rheumatoid nodules
Other Inflammatory Arthritis
Gout
CPPD deposition disease
Seronegitive spondylarthropathies
Reiter’s
Psoriatic arthritis
Ankylosing spondylitis
Gout
Primary or secondary
Primary gout much more common in men
Initial attack most common in 5th decade
Hyperuricemia
Lower extremities > upper
Spine, hip, shoulder disease unusual
1st MTP involved in large majority (podagra)
Limited number of joints affected, asymmetric
Gout
Acute arthritis
May simulate septic arthritis
Acute synovitis with urate crystalsin joint fluid
Strong negative birefringence
Usually no radiographic findingsexcept swelling and effusion
urate crystal
Gout
Chronic tophaceous gout
Crystals in cartilage, subchondral bone,synovium, periarticular tissues
Pannus formation like RA
Marginal erosions may be large, withoverhanging edges
Soft tissue masses (tophi) with calcification
Extra-articular erosions
It takes years and advanced disease toget radiographic findings
Gout
gout tophi
gout1
Pseudogout
Acute inflammatory arthritis due to non-urate crystals
Usually CPPD (Calcium pyrophosphatedihydrate) Deposition Disease
Chondrocalcinosis is asymptomaticprecursor
Pseudogout
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effusion
chondrocalcinosis
Chondrocalcinosis
Calcification in hyaline and fibrocartilage
Menisci and articular cartilage at knee
Symphysis pubis
Triangular fibrocartilage at wrist
Articular cartilage and labrum of hip
Usually due to CPPD
Middle aged and elderly men and women
May lead to destructive arthritis similar to OA
Unusual distribution e.g. shoulder or wrist
Chondrocalcinosis
knee
knee lat
Chondrocalcinosis
hips
Septic arthritis
Acute
Staphlococcal
Gonococcal
Chronic
Tuberculous
Fungal
Hematogenous
Large joints
Direct extension
Diabetic foot with ulcer
Septic arthritis
Early
Severe pain and limitation of motion
Effusion, soft tissue swelling
Later
Joint space narrowing
Subchondral bone destruction
Bony findings indicate severe damage tocartilage
Early intervention is crucial
Don’t wait for radiographic findings!
Diabetic foot with swelling
septic
Diffuseperiarticulardemineralizationfrom hyperemia
Articularsurfaces andsubchondralbonedestroyed
EFFUSION
SMALLER
Joint effusion
If acute symptoms, think infection, goutor pseudogout, trauma or hemorrhage
Seronegative Spondyloarthropathies
“Rheumatoid variants”
 Psoriatic arthritis
 Reiter’s syndrome
 Ankylosing spondylitis
 Inflammatory bowel disease
Psoriatic arthritis
Asymmetric
Spine
Large asymmetric osteophytes
Fingers
DIPJ
PIPJ
Severely erosive arthritis
“pencil in cup” deformity
Sacroiliitis
asymmetric
psoriatic
Reiter’s syndrome
Classic triad
Arthritis (50%)
Urethritis
Uveitis
Reiter’s syndrome
Asymmetric disease (unlike RA)
Foot > hand
Hip and knee
Sacroiliitis
Regional osteoporosis - maymimic RA
Enthesopathy – whiskering attendinous insertions
Proliferative plantar heel spur
Large asymmetric spinalosteophytes
reiters
Review Questions
Periarticular erosions are not acommon feature of:
Rheumatoid arthritis
Osteoarthritis
Gout
Psoriatic arthritis
Osteophytes can be seen in:
Osteoarthritis
Psoriatic arthritis
Post-traumatic arthritis
Avascular necrosis
All of the above
Septic arthritis: True or false?
The earliest radiographic sign is jointeffusion.
Joint space narrowing is an early sign.
Imaging should not be the first step inevaluation of suspected joint infection.
Joint surface erosion indicates severedisease.
Additional reading
1.Resnick, D  Target Approach to Articular Disorders,Chapter 46 in Bone and Joint Disorders 2nd editionW.B. Saunders Co. Philadelphia 1996.
2.Resnick, D (see above) Chapter 22 RheumatoidArthritis.
3.Greenspan, A  Degenerative Joint Disease,Chapter 10 in Orthopedic Radiology: A PracticalApproach  JB Lippincott Co. Philadelphia 1988
4.Jones AC et al. Diseases associated with calciumpyrophosphate deposition disease. Semin ArthritisRheum 1992; 22:188.
louie reading
The End
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